افسردگی

افسردگی

اختلال افسردگی اساسی، اختلال روانی نسبتاً شایعی است. از هر 100 نفر، تقریباً 13 مرد و 21 زن در مقطعی از زندگی خود به این اختلال مبتلا می‌شوند (کسلر و همکاران، 1994). در بین بزرگسالان بالای 65 سال، میزان شیوع 1 تا 3 درصد برآورد شده است. اما 15 تا 25 درصد افراد سالخورده‌ای که در جامعه زندگی می‌کنند، به نشانه‌های مهم افسردگی دچار هستند. آنهایی که به میزان بالاتری به افسردگی مبتلا هستند معمولاً مسن‌ترند (بالای 75 سال) و در مراکز مراقبت از بیماران حاد یا مزمن به سر می‌برند و به احتمال زیاد وقتی که جوانتر بودند، افسردگی داشته‌اند.

ظاهر شدن نشانه‌های افسردگی اساسی در افراد سالخورده با نشانه‌های بزرگسالان جوانتر تفاوت دارد. در افراد سالخورده نشانه‌های تنی آشکارترند. از این گذشته، افراد سالخورده کمتر می‌گویند که دستخوش پریشانی روانی هستند. پژوهشگران بعد از بررسی روند اختلال افسردگی اساسی به این نتیجه رسیده‌اند که افسردگی اختلال ناهمگنی است که روندهای متعددی دارد. تقریباً 40 درصد افرادی که یک دوره افسردگی اساسی داشته‌اند، هرگز دوره دیگری نداشته‌اند، بدین معنی که تقریباً 60 درصد دوره دوم خواهند داشت. از بین آنهایی که دو دوره را تجربه کرده‌اند، 70 درصد دوره سوم خواهند داشت و از بین آنهایی که سه دوره داشته‌اند، 90 درصد دوره چهارم خواهند داشت (سیدمحمدی،1392).

انواع افسردگی:

علاوه بر شاخص‌هایی که برای توصیف دوره‌های افسردگی و منیک به کار برده می‌شوند، اصطلاحاتی وجود دارند که فقط برای توصیف ماهیت دوره‌های افسردگی مورد استفاده قرار می‌گیرند. افرادی که دوره‌های افسردگی‌شان ویژگی‌های مالیخولیایی (Melancholic features) دارند، علاقة خود را به اغلب فعالیت‌ها از دست می‌دهند یا به سختی می‌توانند به رویدادهایی در زندگی‌شان که معمولاً لذتبخش هستند واکنش نشان دهند. برای افراد مبتلا به این نوع افسردگی، صبح زمان بسیار سختی از روز است. آنها ممکن است خیلی زودتر از معمول بیدار شوند، هنگام صبح احساس دلتنگی بیشتری کنند و در طول روز با چند نشانه دیگر، نظیر بی‌قراری یا کندی روانی – حرکتی، اختلال اشتهای قابل توجه و گناه شدید یا بی‌مورد، دست به گریبان باشند.

افرادی که دوره‌های آنها الگوی فصلی را نشان می‌دهند، هر سال در زمان یکسانی، معمولاً به مدت 2 ماه در پاییز یا زمستان دچار دوره افسردگی می‌شوند، اما بعداً به عملکرد طبیعی برمی‌گردند. آنها در طول این دوره‌ها، بی‌انرژی هستند، بیش از حد می‌خوابند، پرخوری می‌کنند و به کربوهیدرات‌ها علاقه دارند. بعداً خواهید دید که تحقیقات انجام شده در مورد افراد مبتلا به افسردگی فصلی باعث شده است تعدادی از پژوهشگران اعلام کنند که تغییر در ریتم‌های بدنی مرتبط با تغییرات فصلی در مقدار نور روز، موجب افسردگی در این افراد می‌شود. در واقع، این نوع اختلال افسردگی اساسی بیشتر در افرادی که در نواحی دور از استوا، مانند ایالت‌های شمالی، زندگی می‌کنند که آفتاب کمتر است، تشخیص داده می‌شود (سیدمحمدی،1392).

 اختلالات خلقی را بر روی پیوستاری تصور کنید که شامل نوسانات بهنجار خلق است. با این حال بیماران دچار اختلالات خلقی اغلب حالات مرضی خود را دارای کیفیتی غیر قابل توصیف و در عین حال مجزا توصیف می‌کنند. بنابراین مفهوم پیوستار ممکن است بازنمود هم‏ ذات پنداری مفرط بالینگر با پاتولوژی باشد و به همین دلیل رویکرد او در قبال بیماران دچار اختلالات خلقی را دستخوش تحریف سازد. اگر بیمار فقط به دوره‏ های افسردگی اساسی دچار شود، اصطلاحاً گفته می‌‏شود که به اختلال افسردگی اساسی یا افسردگی یک قطبی مبتلا است. برای بیمارانی که به هر دو نوع دوره افسردگی و مانیا (شیدایی) دچار می‌شوند و یا فقط دوره‏ های مانیا را تجربه می‌کنند، تشخیص اختلال دوقطبی مطرح می‌‏گردد. بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی را که هیچ دوره‏ای از افسردگی ندارند گاه با اصطلاحاتی نظیر «مانیاییک قطبی»، «مانیای خالص (Pure mania)»، توصیف می‌کنند. سه طبقه دیگر اختلالات خلقی عبارتند از هیپومانیا (نیمه شیدایی)، خلق ادواری (سیکلوتایمی) و افسرده‏ خویی (دیس تایمی). خلق ادواری و افسرده خویی به ترتیب اشکال خفیف ‏تر اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی محسوب می‌شوند.

اختلال افسردگی اساسی و اختلال دوقطبی از دیدگاه روانپزشکی، به ویژه در ۲۰ سال اخیر، دو اختلال جداگانه به شمار می‌روند. با این حال به تازگی این احتمال تجدید شده است که شاید اختلال دوقطبی، شکل شدیدی از بروز افسردگی اساسی باشد. معاینه و بررسی دقیق بسیاری از بیمارانی که تشخیص اختلال افسردگی اساسی بر آنها گذاشته شده است، از وجود دوره‏ هایی از رفتارهای مبتنی بر مانیایا هیپومانیا در گذشته آنان پرده برمی‏ دارد که تاکنون تشخیص داده نشده ‏اند. بسیاری از صاحبنظران بین اختلالات دوقطبی و افسردگی، پیوستگی قابل توجهی می‌بینند. این امر منجر به مباحثات و مجادلات گسترده‌ای در مورد طیف دوقطبی شده است که شامل اختلال دوقطبی کلاسیک، دو قطبی II و افسردگی‌های رایج است (سیدمحمدی،1392).

ویژگی‌های تشخیص

* این تشخیص در مورد افرادی مقرر می‌شود که یا یک دوره افسردگی اساسی یا دوره‌های مکرری داشته‌اند که 2 ماه یا بیشتر بین دوره‌ها فاصله بوده است.

* دوره افسردگی اساسی با اختلال دیگری بهتر توجیه نمی‌شود.

* فرد هیچ گاه دوره منیک، آمیخته، یا هیپومنیک (مانی خفیف) نداشته است.

اختلال افسردگی اساسی

به لحظه‌ای در زندگی خودتان فکر کنید که اتفاق بسیار غم‌انگیز یا مصیبت‌باری برایتان پیش آمد و احساس کردید غرق در ناخشنودی یا اندوه هستید. به یاد آورید این احساس‌ها چگونه بودند و شما چقدر اندوهگین بودید. با اینکه این تجربه دردناک بود، احتمالاً توانستید بین رویداد مصیبت بار و احساس‌های خودتان رابطه ببینید و شاید بعد از مدت زمانی بهبود یافتید. اکنون تصور کنید این احساس‌ها بدون علت آشکار به شما حمله‌ور شوند، یا قادر نباشید بر احساس ضایعه خود چیره شوید. بعد تجسم کنید بی‌وقفه احساس ناامیدی، خستگی، بی‌ارزشی و میل به خودکشی می‌کنید. کسی که دوره افسردگی اساسی را تجربه می‌کند، همین حالت‌ها را دارد.

ویژگی‌های دورة افسردگی اساسی: نشانه‌های هیجانی دورة افسردگی اساسی، خُلق ملول را در بر دارند که شدت آن از ناامیدی‌های معمولی و هیجان‌های غم‌انگیزگاه و بیگاه زندگی روزمره، بیشتر است. این ملالت می‌تواند به صورت دلتنگی شدید یا بی‌علاقگی زیاد به جنبه‌های قبلاً لذتبخش زندگی، پدیدار شود. در برخی موارد، علت افسردگی، تجربة داغدیدگی به خاطر از دست دادن فردی عزیز است. گرچه افسردگی شدید بعد از مرگ فردی عزیز، طبیعی است، اما چنانچه غم توانکاه بیش از حد طولانی باشد (بیش از 2 ماه)، اختلال خلقی محسوب می‌شود. با این حال، خیلی از دوره‌های افسردگی اساسی را رویداد خاصی به وجود نمی‌آورد. این واقعیت که غم شدید بدون رویداد مشخصی ایجاد می‌شود، اغلب باعث می‌گردد که افراد مبتلا به یکی از این دوره‌ها احساس کنند در هم کوفته و سر درگم هستند. معمولاً زندگی فرد در دوره افسردگی اساسی، به علت اختلالی که در کار و خانواده او ایجاد می‌گردد، به آشوب کشیده می‌شود.

علایم جسم دوره افسردگی اساسی، نشانه‌های تنی یا بدنی نامیده می‌شوند. فرد مبتلا، خسته و بی‌مرق است و کُند شدن حرکات جسمانی را تجربه می‌کند که کُندی روانی – حرکتی(Psychomotor retardation)  نام دارد. برخی افراد افسرده، نشانه متضاد بی‌قراری روانی – حرکتی (Psychomotor agitation) نشان می‌دهند؛ در نتیجه، رفتار آنها جنون‌آمیز است. همان گونه که قبلاً اشاره کردیم، در صورتی که این رفتارها عجیب و غریب و افراطی باشند، با عنوان اکتاتونیک توصیف می‌شوند. آشفتگی‌هایی در خودداری می‌کند یا در خوردن غذاهای معمولاً شیرین یا حاوی کربوهیدرات، زیاده‌روی می‌کند. افراد در دوره افسردگی تغییر قابل ملاحظه‌ای در الگوهای خواب نشان می‌دهند، به طوری که یا خیلی بیش از اندازه معمول می‌خوابند یا دچار بی‌خوابی می‌شوند. در واقع، در افرادی که دوره افسردگی اساسی را تجربه می‌کنند، تغییرات چشمگیر در الگوهای خواب EEG، بیانگر آشفتگی‌هایی در تداوم خواب، بی‌خوابی متناوب و بیداری صبح زود است. آشفتگی‌هایی نیز در خواب REM شایع است که چند شکل می‌گیرند. برای مثال، در طول خواب REM، حرکات چشم بیشتر است و مدت خواب REM در اوایل شب افزایش می‌یابد. این نابهنجاری‌ها در خواب، معمولاً قبل از شروع دوره افسردگی اساسی مقدماتی در بین افرادی واقع می‌شوند که در معرض خطر ابتلا به اختلال خُلقی قرار دارند، مانند خویشاوندان درجه اول افرادی که افسردگی اساسی را تجربه کرده‌اند (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 2000).

علاوه بر این، افراد در دوره افسردگی اساسی به نشانه‌های شناختی‌ای مبتلا هستند که از جمله آنها می‌توان به نگرش بسیار منفی نسبت به خود که با عزت نفس پایین و این احساس که آنها سزاوار تنبیه شدن هستند، اشاره کرد. چون آنها بی‌وقفه به اشتباهات گذشته دل‌مشغول‌اند، خود را محکوم به احساس گناه می‌دانند. از آنجایی که آنها نمی‌توانند به روشنی فکر یا تمرکز کنند، در مورد حتی بی‌اهمیت‌ترین مسایل، قدرت تصمیم‌گیری ندارند. فعالیت‌هایی که همین چند هفته گذشته علاقه آنها را برمی‌انگیختند، اکنون هیچ جاذبه‌ای ندارند. احساس ناامیدی و نگرش منفی باعث می‌شود خیلی از این افراد به افکار مرگ دل‌مشغول شوند و با فکر کردن به خودکشی یا دست زدن به آن، راهی برای گریختن پیدا کنند. بعداً د راین فصل اختصاصاً به خودکشی خواهیم پرداخت.

نشانه‌های دوره افسردگی اساسی معمولاً به تدریج، ظرف چند روز یا چند هفته آشکار می‌شوند. برخی افراد گزارش می‌دهند که قبل از نشانه‌های تمام عیار افسردگی، گاهی به مدت چند ماه، به طور محسوس مضطرب و اندک افسرده بوده‌اند. بعد از اینکه دوره فعال افسردگی اساسی آغاز می‌شود، آنها به مدت 2 هفته یا چند ماه، دچار نشانه‌های آن می‌شوند. اغلب دوره‌های افسردگی اساسی، در صورتی که درمان نشوند، بعد از 6 ماه، دوره خود را می‌گذرانند و اغلب افراد به عملکرد طبیعی برمی‌گردند. با این حال، برخی از نشانه‌ها، در تقریباً یک چهارم افراد شدیداً افسرده، چند ماه یا حتی چند سال ادامه می‌یابند.

ویژگی‌های تشخیصی دوره افسردگی اساسی

فرد در اغلب مواقع ظرف مدت 2 هفته، حداقل پنج مورد از نشانه‌های زیر را تجربه می‌کند که بیانگر تغییر در مقایسه با عملکرد قبلی هستند (حداقل یکی از دو نشانه اول باید وجود داشته باشد.)

• خلق افسرده
• کاهش علاقه یا لذت نسبت به همه یا اغلب فعالیت‌های روزمره
• کاهش قابل ملاحظه و غیرعمدی وزن یا کاهش یا افزایش اشتها
• بی‌خوابی یا خواب‌زدگی
• بی‌قراری یا کُندی روانی – حرکتی
• خستگی یا از دست دادن انرژی
• احساس بی‌ارزشی یا گناه بی‌مورد
• مشکل تمرکز یا بی‌تصمیمی
• افکار مکرر مرگ یا گرایش به خودکشی
• نشانه‌ها بخشی از دوره آمیخته (منیک / دپرسیو) نیستند و ناشی از بیماری جسمانی، مصرف مواد، یا داغدیدگی نمی‌باشند.
• نشانه‌ها پریشانی یا اختلال قابل ملاحظه‌ای به بار می‌آورند.

اختلال افسرده خویی: 

در برخی افراد، افسردگی غمگینی را شامل می‌شود که به اندازه دوره افسردگی اساسی عمیق یا شدید نیست، ولی با این حال، کاملاً ناراحت‌کننده و بادوام است. توجه داشته باشید که ما درباره خلق‌های غمگین که هر کسی گاهی آنها را تجربه می‌کند صحبت نمی‌کنیم بلکه در مورد افسردگی جدی‌تر و طاقت‌فرسا بحث می‌کنیم. افراد مبتلا به اختلال افسرده‌خویی دست‌کم به مدت 2 سال، به برخی از نشانه‌هایی که افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی تجربه می‌کنند، مانند اختلال در اشتها، خواب آشفتگی، انرژی کم یا خستگی، عزت نفس پایین، تمرکز ضعیف، مشکل تصمیم‌گیری، و احساس ناامیدی دچار هستند. با این حال، آنها نشانه‌های زیادی را تجربه نمی‌کنند و این نشانه‌ها شدید نیستند. آنها در اغلب تلاش هایشان احساس بی‌کفایتی می‌کنند و نمی‌توانند از وقایع زندگی لذت ببرند. همان گونه که شاهد هستید، اختلال افسرده‌خویی براساس روند آن، که مزمن است، با اختلال افسردگی اساسی تفاوت دارد (کلین و همکاران، 1998). افراد مبتلا به اختلال افسرده‌خویی از دیگران کناره‌گیری می‌کنند، بیشتر اوقات غصه‌دار و در خود فرو رفته هستند یا احساس گناه می‌کنند و به دیگران با خشم و تندخویی واکنش نشان می‌دهند. این افراد در این مدت طولانی افسردگی، هیچ گاه به فاصله بیش از 2 ماه فارغ از نشانه نیستند. آنها معمولاً به اختلال‌های روانی جدی دیگر نیز مبتلا هستند. تقریباً یک دهم به اختلال افسردگی اساسی مبتلا خواهند شد. تعداد قابل ملاحظه‌ای اختلال شخصیت هم دارند که تشخیص دقیق را دشوار می‌سازد. سایرین احتمالاً به اختلال سوءمصرف مواد دچار می‌شوند، زیرا در تلاش ناموجهی برای کاهش دادن احساس افسردگی و ناامیدی، به مقدار زیاد دارو و یا الکل مصرف می‌کنند. بستری کردن افراد مبتلا به این اختلال رایج نیست، مگر در مواردی که افسردگی به رفتار خودکشی‌گرا منجر شده باشد. این اختلال در کودکان و نوجوانان نیز تشخیص داده شده است. با این حال، در این موارد، طول دوره افسردگی فقط 1 سال است و افسردگی آنها به جای خلق افسرده، بیشتر به صورت تحریک‌پذیری شدید و مزمن جلوه‌گر می‌شود.(سیدمحمدی،1392).

نزدیک به 8 درصد زنان و 5 درصد مردان در مقطعی از زندگی خود به این اختلال دچار می‌شوند (کسلر و همکاران، 1994). میزان ختلال افسرده‌خویی در افراد سالخوده 2 درصد برآورد شده است و بیشتر در بین زنان این گروه سنی شایع است تا مردان (کینگ و مارکوس، 2000). نشانه‌های افسرده‌خویی مانند نشانه‌های افسردگی، در افراد سالخورده شکل متفاوتی می‌گیرند، به طوری که آنها به جای اختلال در عملکرد روانی، بیشتر از اختلال در عملکرد جسمانی شکایت دارند (سیدمحمدی،1392).

تاریخچه

از عهد باستان مواردی از افسرگی را مردم ثبت کرده اند. توصیفاتی در مورد آنچه امروزه اختلالات خلقی نامیده می شود در بسیاری از متون کهن یافت می شود.

داستان «پادشاه شائول» در «عهد عتیق» و نیز داستان خودکشی «آژاکس» در ایلیاد «هومر» توصیف ‏هایی از سندرم افسردگی است. بقراط در حدود چهارصد سال پیش از میلاد مسیح (ع) اصطلاحات مانیا (شیدایی) و مالیخولیا (melancholia) را برای توصیف اختلالات روانی به کار برده بود. حدود سال سی ‏ام میلادی یک پزشک رومی به نام سلسوس در کتابش به نام درباره طب (De re medicina)، مالیخولیا (ملانکولی) را به عنوان نوعی افسردگی ناشی از غلبه صفرا ذکر کرده است. (ملانکولی از واژه‏ های یونانی melan به معنای سیاه و chole به معنای صفرا گرفته شده است (کاپلان، 1387).

در ۱۸۵۴ «ژول فالره» بیماری ‏ای به نام جنون دوره ‏ای (فولی سیرکولار) را توصیف کرده بود که در آن حالات خلقی افسردگی و مانیا به طور متناوب پیدا می‌شد. در ۱۸۸۲ روانپزشک آلمانی «کارل کالبام» اصطلاح «سیکلوتایمی» را به کار برد و مانیا و افسردگی را مراحلی از یک بیماری واحد قلمداد کرد. در ۱۸۹۹ «امیل کرپلین» بر اساس اطلاعاتی که از روانپزشکان آلمانی و فرانسوی پیش از خود به دست آورده بود، نوعی روانپریشی به نام روانپریشی مانیا ـ افسردگی (Manic – depressive psychosis) توصیف کرده بود و اکثر ملاک‏هایی را که امروزه روانپزشکان برای گذاشتن تشخیص اختلال دوقطبی به کار می‌‏برند، در آن گنجانده بود. تفاوت این نوع روانپریشی با دمانس زودرس (نام اسکیزوفرنی در آن روزگار) این بود که سیر رو به تباهی و رو به دمانس در آن وجود نداشت. کرپلین نوعی افسردگی هم برشمرده بود که در اواخر بزرگسالی شروع می‌‏شد و نهایتاً نام مالیخولیای کهولتی بر آن نهاده شد. این نوع افسردگی از همان زمان شکلی از اختلالات خلقی دیر آغاز دانسته شد(کاپلان،1387).

افسردگی

طبق متن بازبینی شده چاپ چهارم (DSM-IV-TR) DSM، اختلال افسردگی اساسی (که افسردگی یک قطبی نیز نامیده می‌‏شود) بدون سابقه ‏ای از دوره‏ های مانیا، مختلط، یا هیپومانی رخ می‌دهد. دوره افسردگی اساسی باید لااقل دو هفته طول بکشد. بیماری که دچار دوره افسردگی اساسی تشخیص داده می‌‏شود، باید لااقل چهار علامت از فهرستی شامل تغییرات اشتها و وزن، تغییرات خواب و فعالیت، فقدان انرژی، احساس گناه، مشکل در تفکر و تصمیم‏ گیری، و افکار عودکننده مرگ یا خودکشی را هم داشته باشد.

افسرده‏ خویی و خلق ادواری

از مدتی پیش دو اختلال خلقی دیگر یعنی اختلال دیس تایمی (افسرده‏ خویی) و اختلال سیکلوتایمی (خلق ادواری) نیز به لحاظ بالینی به رسمیت شناخته شده است. مشخصه این دو اختلال به ترتیب وجود علایمی کم ‏شدت ‏تر از علایم دو اختلال افسردگی اساسی و دوقطبی است. مشخصه اختلال افسرده‏ خویی به تعریف  DSM-IV-TR وجود لااقل دو سال خلق افسرده است که قابل تطبیق با تشخیص اختلال افسردگی اساسی نباشد. مشخصه اختلال سیکلوتایمی نیز وجود لااقل دو سال علایم مکرر هیپومانیا و علایم افسردگی است که به ترتیب با تشخیص دوره مانیا و دوره افسردگی اساسی تطبیق نکند.